İşe Giriş / Periyodik Muayene Ek-2 Ön Bilgi Formu

Muayeneden önce bu formu doldurun; işyeri hekiminiz muayene günü zaman kaybetmeden yalnızca fizik muayene, laboratuvar ve kanaat/sonuç bölümlerini tamamlar. Doldurduğunuzda size ve OSGB'ye PDF olarak ulaşır.

İşyerinin Bilgileri

Ünvanı * SGK Sicil No. Tel ve faks Adresi E-Posta

İşçinin Bilgileri

Adı ve soyadı * T.C. Kimlik No * Doğum yeri ve tarihi Cinsiyeti Eğitim durumu

Medeni durumu Çocuk sayısı

Ev adresi Tel No. Mesleği Çalıştığı bölüm Yaptığı iş (ayrıntılı olarak)

Daha önce çalıştığı yerler (bu günden geçmişe doğru)

Özgeçmiş / Soygeçmiş

Kan grubu Konjenital/kronik hastalık Bağışıklama — Tetanoz Bağışıklama — Hepatit Bağışıklama — Diğer Soygeçmiş — Anne Soygeçmiş — Baba Soygeçmiş — Kardeş Soygeçmiş — Çocuk

Tıbbi Anamnez

Aşağıdaki bilgiler tarafınızca beyan edilir; işyeri hekimi muayenede ayrıca değerlendirir.

1. Aşağıdaki yakınmalardan herhangi birini yaşadınız mı?

Balgamlı öksürük Nefes darlığı Göğüs ağrısı Çarpıntı Sırt ağrısı İshal veya kabızlık Eklemlerde ağrı

2. Aşağıdaki hastalıklardan herhangi birini geçirdiniz mi?

Kalp hastalığı Şeker hastalığı Böbrek rahatsızlığı Sarılık Mide veya on iki parmak ülseri İşitme kaybı Görme bozukluğu Sinir sistemi hastalığı Deri hastalığı Besin zehirlenmesi

3. Hastanede yattınız mı?

4. Ameliyat geçirdiniz mi?

5. İş kazası geçirdiniz mi?

6. Meslek hastalıkları şüphesiyle tetkik/muayeneye tabi tutuldunuz mu?

7. Maluliyet aldınız mı?

8. Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz?

9. Sigara içiyor musunuz?

10. Alkol alıyor musunuz?

Onay

Bu form sağlık verisi içerir (KVKK'ya göre özel nitelikli kişisel veri). Gönderdiğinizde form yalnızca PDF olarak cihazınıza indirilir; sunucuda hiçbir yerde saklanmaz. İndirilen PDF'i, işe giriş/periyodik muayene sürecinde kullanılmak üzere WhatsApp'tan OSGB'ye iletebilirsiniz. Ayrıntılar için KVKK Aydınlatma Metni.

Yukarıdaki bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu, sağlık verilerimin işe giriş/periyodik muayene sürecinde kullanılmak üzere işlenmesine açık rızamla onay verdiğimi beyan ederim. * Beyan eden ad-soyad (elektronik onay) *

Bu alan ıslak imza yerine geçmez — muayene günü formun çıktısını işyeri hekimine imzalatmanız gerekir.